Tratamentos e Técnicas de PMA

Os tratamentos e técnicas de procriação medicamente assistida (PMA) são utilizados quando os casais heterossexuais ou de mulheres, bem como as mulheres em projetos monoparentais precisam de ajuda médica para conseguirem alcançar uma gravidez. Seja nos centros de PMA do Serviço Nacional de Saúde ou nas clínicas privadas de fertilidade, estes procedimentos podem levar a que estes casais e mulheres consigam ter um filho, seja com os seus próprios óvulos e/ou espermatozoides e embriões ou com o recurso à doação destes.


> INDUÇÃO DA OVULAÇÃO

Para casos de disfunção ligeira da ovulação, com trompas e endométrio normais, teste de Hunner normal e espermograma normal.

Neste tratamento é feita a estimulação ovárica através de uma terapêutica indicada pelo médico, que tem como objetivo assegurar o crescimento folicular e a ovulação espontânea, com suplemento hormonal por via oral. O crescimento folicular pode ser monitorizado por ecografias sequenciadas e a ovulação pode ser artificialmente induzida com hCG, a que se devem seguir relações sexuais programadas, geralmente durante 3 dias consecutivos.

A taxa de gravidez é de 14-20%.


> INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA OU INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL (IIU)

Aconselhada em casos de perturbações psicológicas na mulher (vaginismo), muco cervical incompetente, disfunção ovulatória ligeira, mas em que as trompas e o endométrio estão normais e o sémen tem qualidade.

Indica quando o homem apresenta problemas de ejaculação, por questões físicas ou psicológicas, o esperma revela alterações significativas ou há azoospermia, situação em que o testículo não produz espermatozoides nem células precursoras (espermatídios). Aqui, a IIU pode ser efetuada com recurso a doação de espermatozoides.


> PROCESSO

A mulher é submetida a uma indução ligeira do crescimento folicular com hormonas por via oral ou por administração subcutânea da hormona folículo-estimulante (FSH) em baixas doses. O crescimento folicular é monitorizado por análises sanguíneas (estradiol) e ecografias sequenciadas. Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando 1-3 folículos atingem 17 mm.

Neste processo existe o risco, ainda que muito raro, de síndrome da hiperestimulação do ovário.

Na etapa da indução da maturação ovocitária e da ovulação, os folículos ao atingirem os 17 mm é feita a administração da hormona hCG ou hormona luteinizante (LH), através de injeção única intramuscular.

Do lado masculino faz-se a colheita dos espermatozoides, por masturbação, a que se segue a lavagem e purificação dos espermatozoides fecundantes. Se o homem não conseguir masturbar-se por motivos psicológicos, a companheira pode ajudá-lo. Se falhar, deve ser dado um sedativo suave. Se a situação não se resolver, pode tentar em casa, desde que o transporte seja efetuado em menos de 30 minutos (com o recetáculo contendo o sémen à temperatura de 37ºC: por exemplo, junto ao corpo, envolvido em toalha aquecida). Em alternativa, dá-se um preservativo especial (não tóxico para os espermatozoides) e o casal tem relações sexuais em casa, sendo o preservativo colocado no contentor estéril e transportado para o centro nas mesmas condições acima descritas. Se tudo falhar, cancela-se o ciclo de IIU e passa-se para microinjeção (ICSI), com obtenção dos espermatozoides por punção aspirativa do epidídimo (MESA) ou do testículo (TESA), sob anestesia troncular.

Após a colheita, o sémen é colocado numa estufa a 37ºC, durante 30 minutos, para o liquefazer (simulação da função vaginal). É depois purificado através de gradientes, por centrifugação, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leucócitos, células germinais imaturas e espermatozoides anómalos. Esta etapa corresponde à ação natural do muco cervical. De seguida, os espermatozoides purificados são recobertos por um meio de cultura especial, sendo incubados a 37ºC. Ao fim de uma hora, recolhem-se os espermatozoides que migraram ativamente até à superfície (fração swim-up), que são os com melhor morfologia e mobilidade. Esta etapa corresponde à ação natural do muco uterino e das trompas de Falópio. A fração swim-up é então colocada num cateter muito fino, mole e não-tóxico, num volume de 0,1-0,2 mL, contendo no mínimo 500.000-1 milhão de espermatozoides hiperativados. No caso de sémen de dador, descongela-se a amostra e processa-se com acima descrito.

Após a conclusão desta fase procede-se à inseminação, com a introdução dos espermatozoides purificados na cavidade uterina (acima do colo uterino) com um cateter, até 36h após a indução da ovulação, sob controlo ecográfico.

> CUIDADOS APÓS A IIU

Durante duas semanas evitar relações sexuais, desportos, o trabalho de pé durante horas seguidas e as viagens prolongadas. Aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada. Alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L de água por dia.

> MEDICAÇÃO APÓS A IIU

Antibiótico profilático, ácido fólico (proteção contra defeitos do sistema nervoso do feto).

> CONFIRMAÇÃO DE GRAVIDEZ

O primeiro passo é a deteção de gravidez bioquímica, através do doseamento sanguíneo da hormona βhCG no sangue ao 12-14º dia após IIU (positiva se ≥20 U). Segue-se a deteção de gravidez clínica com a realização de uma ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e embrião pós-implantação com batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez.

A taxa de gravidez da IIU é de 14-20%, sendo que a gravidez gemelar deve ser nula. Para isso, só se deve efetuar se houver um máximo de 3 folículos dominantes (antes da hCG), com confirmação desse número após a hCG e imediatamente antes da inseminação.

> FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

Tratamento indicado para casos de disfunção ovulatória moderada a severa, obstrução ou ausência de trompas, falhas de gravidez após ciclos de Inseminação Intrauterina (IIU) ou de infertilidade inexplicada. Pode ser também um recurso em caso de existência de um défice ligeiro da qualidade do sémen.

> PROCESSO

No início do tratamento, a mulher é submetida a indução da ovulação com a hormona hCG ou LH (injeção única intramuscular) quando os folículos atingem 17 mm. Sob a sua ação, ocorre a maturação genética dos ovócitos e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.

Segue-se a aspiração dos folículos ováricos (dia 0), feita sob controlo de ecografia endovaginal, até 36 horas após a toma da hCG. Este procedimento efetua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista. É uma técnica indolor que demora cerca de 5 minutos por ovário. A partir de aí, a mulher inicia a aplicação de progesterona (comprimidos vaginais), que prepara o endométrio para a implantação. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 12-14 mm (mínimo de 8 mm) e um aspeto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento hormonal da implantação for negativo.

No homem é feita a colheita de esperma e posteriormente preparados os espermatozoides. O processo é idêntico ao da IIU. Se a colheita falhar, em vez de FIV efetua-se microinjeção (ICSI), com obtenção dos espermatozoides por MESA ou TESA.

Após a colheita, o sémen é colocado numa estufa a 37ºC, durante 30 minutos, para o liquefazer (simulação da função vaginal). É depois purificado através de gradientes, por centrifugação, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leucócitos, células germinais imaturas e espermatozoides anómalos. Esta etapa corresponde à ação natural do muco cervical. De seguida, os espermatozoides purificados são recobertos por um meio de cultura especial, sendo incubados a 37ºC. Ao fim de uma hora, recolhem-se os espermatozoides que migraram ativamente até à superfície (fração swim-up), que são os com melhor morfologia e mobilidade. Esta etapa corresponde à ação natural do muco uterino e das trompas de Falópio. A fração swim-up é então colocada num cateter muito fino, mole e não-tóxico, num volume de 0,1-0,2 mL, contendo no mínimo 500.000-1 milhão de espermatozoides hiperativados. No caso de sémen de dador, descongela-se a amostra e processa-se com acima descrito.

Feita a recolha de ovócitos e espermatozoides, procede-se à técnica laboratorial da FIV (dia 0) propriamente dita. Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e espermatozoides (fração swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.

> DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

As taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário pré-implantação são dependentes de fatores aleatórios de índole individual (qualidade dos ovócitos e dos espermatozoides) e de espécie (70-80% dos embriões humanos possuem anomalias genéticas) e não das técnicas de reprodução medicamente assistida.

As taxas são as seguintes:
Maturidade ovocitária: 80% dos ovócitos aspirados
Fecundação (12-18 h pós-inseminação ou pós-microinjecção, de dia 1: embrião de 1 célula, estádio de pronúcleos ou zigoto): 70%
Embriões AB ao dia 2 (com 2-4 blastómeros): 60%
Embriões AB ao dia 3 (com 6-12 blastómeros): 50%
Embriões AB ao dia 4 (64 blastómeros: mórula): 40%
Embriões AB ao dia 5 (250 células: blastocisto): 30%
Embriões AB ao dia 6 (blastocisto eclodido): 25%

Quanto à qualidade embrionária são esperados certos desenvolvimentos, dependendo dos dias que decorrem após ter sido iniciado o processo in vitro:
Embriões de dia 2-4
Excelente (grau A): embriões com blastómeros de diâmetro similar e 0% de fragmentos.
Boa (grau B): embriões com <25% de fragmentos.
Insuficiente (grau C): embriões com 25-50% de fragmentos. Só se devem transferir embriões C na ausência de embriões A/B, porque contêm uma maior percentagem (93%) de anomalias genéticas.
Má (grau D): embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem (100%) anomalias genéticas.

Embriões de dia 5-6
Excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.
Boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.
Insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas); zona pelúcida espessa.
Má (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

Dia da transferência dos embriões
Dia 1: opcional;
Dia 2: se há ≤4 zigotos (0,70x4=2,8);
Dia 3: se há pelo menos 5 zigotos (0,60x5=3);
Dia 5: se há pelo menos 6 zigotos (0,3x6=1,8).

Número de embriões a transferir
Embriões de dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se ≥35 anos ou se já efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embriões de dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se ≥35 anos ou se já efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embriões de dia 3: 2 se <35 anos, 3 se ≥35 anos ou se já efetuou 2 ciclos FIV sem gravidez.
Embriões de dia 5: 1 se <35 anos, 2 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

Taxas de gravidez
Mulher com menos de 39 anos:
6% (embriões de dia 1: ovócitos fecundados, embrião de 1 célula ou zigoto)
19% (embriões de dia 2, com 4 células)
27% (embriões de dia 3, com 8-12 células)
35% (embriões de dia 4, com 64 células ou mórula)
42% (embriões de dia 5, com 250 células ou blastocisto)

Mulher com ou mais de 39: 10-15% menos
Taxas de gravidez gemelar: 20-25%. Pode ser nula se só se efetuar transferência de 1 blastocisto ou de 1-2 embriões (de dia 2 ou de dia 3).

> TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

Os embriões são transferidos para a cavidade uterina (transferência intrauterina) num cateter, sob controlo ecográfico. É um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o cateter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram corretamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam por anomalia molecular dos recetores do endométrio, pode efetuar-se a introdução dos embriões diretamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reação inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efetuando-se sob controlo ecográfico.

No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos. A transferência de embriões não corresponde à implantação. A implantação embrionária é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou seja, se a mulher efetuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endométrio.

> CUIDADOS APÓS A TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

Logo após a transferência, e na maioria dos casos, a mulher deve permanecer 30 minutos deitada. Após esse tempo, não necessita de permanecer na posição horizontal, nem de ficar em casa em repouso. Apesar de estarem na cavidade uterina, os embriões não caiem para o exterior porque a cavidade uterina é virtual, ou seja, as paredes tocam-se e não deixam sair os embriões.

Nos casos em que haja uma dificuldade em conceber, os cuidados são geralmente aumentados, ficando a mulher 15-60 minutos em repouso após a transferência dos embriões, e aconselhando-se repouso em casa durante uma semana. Deve aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada, ter uma alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L água/dia, abster-se de viagens prolongadas, da prática de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo, saltos), ter relações sexuais e de tempo de trabalho de pé prolongado.

> MEDICAÇÃO

Após a transferência dos embriões, toma de antibiótico profilático, ácido fólico (proteção contra defeitos do sistema nervoso do feto), ácido acetilsalicílico ou corticoide em baixas doses.

> INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

Tratamento recomendado após uma FIV sem fecundação, duas ou mais FIV sem gravidez, baixo número de ovócitos (4 ou menos), imaturidade ovocitária. Em casos de mulher com 35 anos ou mais e processo de Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI).

No caso da mulher ser seropositiva, como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente, no presente momento, não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curada sem risco esperado de morte precoce. Mesmo assim, a gravidez é seguida mais de perto com tratamento profilático do recém-nascido.

A ICSI é ainda uma opção quando no homem se verifica alteração moderada ou severa do sémen, azoospermia, anejaculação, ejaculação retrógrada ou infeção com o HIV.

> PROCESSO

À semelhança da FIV, na ICSI procede-se à indução do crescimento folicular, através da hiperestimulação controlada do ovário e depois feita a aspiração dos folículos ováricos (dia 0). No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e microinjetados no dia seguinte. O passo seguinte é a aplicação de progesterona (comprimidos vaginais) (dia 0), que prepara o endométrio para a implantação.

A preparação dos espermatozoides (dia 0) é feita da mesma forma que na FIV, mas tendo em conta o problema clínico que o homem apresenta pode ser necessário que a recolha se proceda com recurso a outras técnicas.

Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra restante após a ICSI deve ser criopreservada. Em situação de ejaculação retrógrada, se o homem tem ereção e orgasmo, mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do sémen. Após urinar, o paciente efetua a masturbação. De seguida volta a urinar. A urina é lavada para se tentar obter os espermatozoides. Apenas se usam espermatozoides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efetua-se MESA/TESE.

Em situações de anejaculação, o sémen pode ser obtido por vibração, eletro-ejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por aspiração testicular (TESA). Efetua-se a ereção e ejaculação assistida com vibrador médico. Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da eletro-ejaculação. Neste caso, efetua-se clister de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-se por via oral um anti-hipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida, introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas elétricas (indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozoides forem imóveis, usa-se a MESA/TESA/TESE.

Nos homens seropositivos, exige-se carta do serviço de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se encontra curado sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de lavagem e purificação dos espermatozoides. Os espermatozoides purificados são divididos em duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade criopreservada (em quarentena) poderá ser usada para o tratamento por ICSI.

No paciente que sofre de azoospermia obstrutiva, os espermatozoides são extraídos por punção do epidídimo (MESA). Se imóveis, efetua-se extração de espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios) por biópsia testicular (TESE). Por sua vez, num caso de azoospermia secretora os espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios) são recolhidos por biópsia testicular (TESE), efetuada com anestesia local troncular por urologista. É um processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo. Em caso de hipersensibilidade, o paciente pode requerer anestesia geral (menos de 1% dos casos).

Na biópsia testicular, colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se encontrem espermatozoides ou suas células precursoras (espermatídios). Em caso de presença de apenas células-mãe, efetua-se cultura in vitro. Nestes casos muito graves, a taxa de sucesso da maturação in vitro é de 17%.

No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias não deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais. Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6 meses para permitir a recuperação testicular.

> FASE DE LABORATÓRIO DA ICSI

Após a recolha das células femininas e masculinas, numa placa de cultura injeta-se um espermatozoide/espermatídio em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora como na FIV.

Nesta fase, pode optar-se pela eclosão assistida para casos de dois ou mais ciclos sem implantação e quando a idade da mulher ≥35 anos. Antes da transferência embrionária, abre-se um pequeno orifício (10-15 µm) no invólucro de cada embrião, para facilitar a eclosão.

Outra opção é proceder ao transplante de citoplasma ou nuclear quando há má qualidade do citoplasma dos ovócitos após dois ciclos com défice total de desenvolvimento embrionário e falha de implantação. Este procedimento exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que não existem anomalias genéticas dos ovócitos.

> TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

Tal como na FIV, os embriões são transferidos para a cavidade uterina (transferência intrauterina) num cateter, sob controlo ecográfico. É um processo indolor que demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o cateter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram corretamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam por anomalia molecular dos recetores do endométrio, pode efetuar-se a introdução dos embriões diretamente no endométrio (transferência tran-sendometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reação inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efetuando-se sob controlo ecográfico.

> TAXAS DE GRAVIDEZ NA ICSI

Maturação in vitro de ovócitos. Taxa de fecundação, desenvolvimento embrionário e gravidez: cerca de 10-15% menos.

Espermatozoides (ICSI): Como FIV.

Espermatídios redondos (ROSI): 1-3%

Espermatídios em alongamento (ENSI): 13-15%

Espermatídios alongados (ELSI): 19-27%

Taxa de gravidez gemelar: 20-25%. Pode ser nula se só se efetuar transferência de 1 blastocisto ou de 1-2 embriões (de dia 2 ou de dia 3).

> TRATAMENTO COM DOAÇÃO DE ÓVULOS

Utilizado em FIV ou ICSI para casos em que a mulher tem falência ovárica ou doença genética passível de ser transmitida ao bebé.

O centro de PMA procura uma dadora de ovócitos com as características genéticas similares à da mulher do casal infértil, de modo a serem os mais iguais possíveis: etnia, grupos sanguíneos ABO/Rh, estatura, cor de pele, cor dos cabelos e cor dos olhos.

O emparelhamento entre as características da dadora e as da paciente do casal permite atualmente uma igualdade de 70% entre os genes maternos e os da dadora.

Como o contributo materno para o bebé é de 50%, o ovócito doado leva 50x70=35% de genes maternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do contributo paterno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só 15% de genes exógenos (que ficam limitados aos órgãos internos, e que não interferem nem aspeto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos transplantes.

Encontrada uma dadora, inicia-se a preparação do endométrio da paciente alguns dias antes (1-2 semanas) da transferência prevista dos embriões. A recolha de ovócitos da dadora é efetuada por aspiração dos ovários após hiperestimulação controlada do ovário.

Cerca de 1 hora após a recolha, a dadora regressa ao seu domicílio em regime ambulatório. De seguida, os ovócitos da dadora são microinjetados com os espermatozoides criopreservados (após descongelação e purificação) do casal.

A cultura dos embriões é então efetuada e a transferência dos embriões para a paciente ocorre ao 2º, 3º ou ao 5º dia do desenvolvimento embrionário. Em alternativa, criopreservam-se os embriões para ulterior transferência programada.

> TRATAMENTO COM DOAÇÃO DE ESPERMA

Utilizado em FIV ou ICSI quando o homem não tem espermatozoides ou são de má qualidade, existe risco de transmissão de doenças genéticas ao bebé, quando a mulher não tem parceiro e quer concretizar um projeto monoparental ou na ajuda ao casal de mulheres que quer constituir família.

No tratamento com ICSI, os ovócitos são recolhidos dos ovários da mulher e em seguida, em laboratório, um dos espermatozoides doado é injetado no interior de um ovócito, originando um embrião. Em seguida, o ou os embriões são transferidos para o útero da mulher para que se implantem e deem origem a uma gravidez.

No tratamento com FIV, após a recolha dos óvulos, estes são colocados com os espermatozoides doados na mesma placa de cultura. Aguarda-se a fecundação sem uma intervenção médica significativa e o desenvolvimento embrionário. Quando é considerada a altura certa é feita a transferência dos embriões para o útero.

> TRATAMENTO COM DOAÇÃO DE EMBRIÕES

Indicado em casos onde não é possível fazer tratamento com os óvulos ou espermatozoides do casal, ou com os ovócitos da mulher sem parceiro, ou ainda se existir o risco de os gâmetas transmitirem doenças genéticas ao bebé.

Os embriões doados são embriões excedentários, que resultaram de tratamentos de FIV ou ICSI e que os seus proprietários não pretendem utilizar em situações futuras. Nestes casos, os embriões ficam para doação, sendo necessário a assinatura de um consentimento pelos proprietários de que os entregam para ajudar outras pessoas.

> TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES CRIOPRESERVADOS (TEC)

Quando existem embriões excedentários após um tratamento de FIV ou ICSI estes são criopreservados para que a mulher ou o casal possam utilizá-los numa segunda tentativa de gravidez, caso um primeiro ciclo não tenha sido bem-sucedido, ou se pretenderem ter outro filho. A criopreservação de embriões evita que a mulher tenha que ser submetida a um novo processo de indução da ovulação, punção e fertilização dos ovócitos.

Caso a mulher ou casal não pretendam utilizar os seus embriões, resultantes de tratamentos, podem autorizar que sejam doados, para ajudar outras pessoas a concretizar o seu projeto de parentalidade, ou disponibilizá-los para o desenvolvimento de investigações científicas. Podem ainda decidir pela destruição dos embriões.

De acordo com a lei portuguesa, se os embriões criopreservados não forem utilizados no prazo de três anos, a mulher ou o casal devem deslocar-se ao centro para assinar um consentimento de manutenção da criopreservação por um período adicional de três anos. Findo este prazo, se os embriões não tiverem sido utilizados, serão descongelados e eliminados.

> TRATAMENTO COM DUPLA DOAÇÃO

Indicado em situações de falência ovárica ou quando a mulher não tem parceiro, ou quando o homem não tem espermatozoides ou estes são de fraca qualidade. Pode também ser um recurso quando existe risco de transmissão de doenças genéticas ao bebé pela mulher e/ou pelo homem.

O processo para encontrar uma dadora e um dador é idêntico ao utilizado para tratamentos de FIV ou ICSI. Em laboratório, a técnica utilizada é idêntica à da ICSI, bem como as etapas de transferência e observação e acompanhamento da mulher que se seguem.

> DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO (DGPI)

O DGPI é utilizado para detetar uma alteração genética específica num embrião, antes deste ser transferido para o útero, ou num ovócito quando existe uma situação de alto risco de transmissão de uma doença genética à criança. Para a realização do DGPI são necessários a realização de uma consulta prévia de aconselhamento genético com médico com a especialidade de Genética Médica e a assinatura do consentimento informado.

O Diagnóstico Genético Pré-Implantação é considerado em situações de:
Casais com doenças genéticas hereditárias com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto;
Casais com um filho com doença hemato-oncológica a necessitar de transplante de medula óssea mas sem dador compatível de medula óssea ou de sangue de cordão umbilical. Recurso ao DGPI para seleção de embriões com HLA (antigénio leucocitário humano) compatível;
Casais com filho com doença genética. Recurso ao DGPI para seleção de embriões saudáveis e que possam ser dadores de células estaminais para irmão/irmã;
Anomalias do cariótipo com risco maior ou igual a 25% de transmissão ao feto;
Abortamentos de repetição (maior ou igual a 3%);
Casais com risco de transmitirem aos filhos situações de cancro hereditário (mama, cólon, estômago);
Doença genética hereditária mitocondrial. No caso de doença mitocondrial materna, injeta-se um espermatozoide em cada ovócito, conjuntamente com um pouco de citoplasma dador, que contém mitocôndrias normais (transplante de citoplasma).

> PROCESSO

O processo a realizar antes do DGPI implica a estimulação ovárica, recolha de ovócitos e esperma, e a técnica laboratorial de ICSI.

Iniciado o processo, realiza-se uma biópsia em embriões com 6-12 blastómeros (dia 3). Abre-se um orifício no invólucro de cada embrião (20 µm) e removem-se 1 (se embriões com 6-7 blastómeros) ou 2 (se embriões com ≥8 blastómeros) células. As células removidas vão para análise genética e os embriões são colocados em cultura, isolados.

Segue-se a transferência dos embriões cujo diagnóstico genético tenha sido normal. Os embriões alterados são analisados geneticamente para confirmar o diagnóstico.

> MÉTODO ROPA OU FERTILIZAÇÃO RECÍPROCA

Método utilizado em casais de mulheres, no qual podem ser aplicadas as técnicas de inseminação intrauterina (IIU) com espermatozoides de dador, fertilização in vitro (FIV) com ovócitos das beneficiárias, FIV com recurso a doação de ovócitos e de espermatozoides ou maternidade partilhada, onde os óvulos de uma das mulheres são utilizados na IIU ou FIV mas quem irá receber o embrião e carregar o bebé será a parceira.

À semelhança da preparação para a IIU ou FIV uma das mulheres é submetida a estimulação ovárica. Segue-se a recolha dos óvulos e a fecundação com esperma de dador. Formados os embriões é analisado o seu desenvolvimento até ser feita a seleção e em seguida a transferência para o útero da mulher que irá tentar engravidar.

Tal como noutros tratamentos, os embriões excedentários são criopreservados para poderem ser utilizados numa futura tentativa, seja na mulher que tenta engravidar numa primeira vez, seja na parceira, caso seja esse o seu entendimento.