A magia

Vladimiro Silva*

Quando se escreve ou fala sobre Medicina da Reprodução costuma-se dizer que é no Laboratório que a magia acontece. E de facto é verdade: estamos a tratar e juntar óvulos e espermatozóides para obter embriões, que depois têm potencial para originar um ser humano completo, capaz de se rir, chorar, apaixonar e emocionar, tal como nós que o estamos a
criar. E isso de facto é mágico, pois este pequeno passo em que algumas células que individualmente não têm qualquer capacidade de sobrevivência se juntam para originar algo que vai dar origem a um ser vivo completo é algo que provavelmente nunca conseguiremos compreender na sua plenitude.

Portanto, é verdade que fazemos magia – mas também é verdade que não somos mágicos.

Somos, tão só e apenas, as pessoas que aplicam no dia-a-dia conhecimentos e metodologias científicas desenvolvidas durante décadas e que são o produto do trabalho conjunto de muitos cientistas que em todo o mundo foram acrescentando mais um bocadinho àquilo que se sabia anteriormente e nos fizeram chegar onde estamos hoje, com mais de 8 milhões de crianças nascidas de técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA).

Sabemos que uma mulher nasce em média com cerca de 1 a 2 milhões de óvulos, que se vão perdendo ao longo do tempo e que no início da puberdade são “apenas” cerca de 400 mil. Não são ainda óvulos maduros, prontos a serem fertilizados, mas sim folículos primordiais, preparados para passarem por um processo de diferenciação que se há-de iniciar quando, na adolescência, as hormonas derem os primeiros sinais. Ou seja, os óvulos a partir dos quais nascemos estavam já nos ovários das nossas mães biológicas quando as nossas avós estavam grávidas destas – somos, portanto, o produto de todas estas influências, na medida em que as células a partir das quais nos formámos estiveram expostas a factores e agentes que actuaram muito antes de nascermos. Hoje sabemos por exemplo que os filhos de uma mãe fumadora têm maior probabilidade de ter problemas de qualidade do esperma do que alguém que seja ele próprio fumador, mas cuja mãe nunca fumou!

Mas voltemos ao óvulo e ao que acontece fisiologicamente nas mulheres: entre o dia em que têm a primeira menstruação e o momento em que entram na menopausa, as mulheres libertam em média cerca de 400 óvulos (aproximadamente um a cada 28 dias). Ou seja, dos 400 mil iniciais há 399.600 óvulos que, em condições normais, nunca chegam a participar numa ovulação ou a ter a possibilidade de serem fertilizados.

Um óvulo demora habitualmente cerca de 270 dias a desenvolver-se desde o folículo primordial até ao ovócito maduro (em metafase II) e pronto a ser fecundado, sendo que do conjunto de óvulos que faz este percurso habitualmente só um é que o completa na totalidade, existindo outros que vão degenerando pelo caminho.

Nos tratamentos de PMA começamos por fazer uma estimulação controlada dos ovários, que tem um triplo objectivo: assegurar que o número de óvulos que entra nos 14 dias finais do processo de ovulação é superior (em vez do único óvulo que as mulheres habitualmente libertam mensalmente, tentamos obter 8 a 15, de modo a aumentar a probabilidade de encontrarmos um óvulo viável), garantir que o desenvolvimento ovocitário decorre num ambiente hormonal adequado, com os óvulos a serem expostos às quantidades correctas das diversas hormonas, de modo a minimizar o risco de ocorrência de erros de desenvolvimento e por fim controlar tudo o que está a acontecer em cada momento. Sim, na reprodução somos control freaks e temos uma lupa apontada a todo o processo – para que tudo corra bem, tudo tem que estar bem e a acontecer no momento certo.

É por isso que controlamos os níveis hormonais antes e durante o processo de estimulação e que fazemos tantas ecografias: temos que observar o desenvolvimento e características dos folículos em desenvolvimento, para identificar o momento em que podemos desencadear a maturação final e dos óvulos e saber quando é que os podemos recolher a partir dos ovários.

Quando chegam ao laboratório, os óvulos vêm rodeados de células da granulosa, que temos que retirar se pretendemos fazer a microinjecção de um espermatozóide no interior do óvulo (a chamada ICSI) ou que deixamos ficar se a nossa intenção for avançar com uma técnica de FIV clássica, pois estas libertam substâncias quimiotácteis, que “atraem” os espermatozóides, ao mesmo tempo que também ajudam na respectiva selecção.

Infelizmente nós, os humanos, somos uma espécie pouco fértil. Um homem e uma mulher saudáveis, que estejam no pico da respectiva fertilidade (por exemplo, aos 25 anos) e que não tenham outros problemas de saúde, se fizerem as coisas de uma forma natural, no dia certo e à hora certa, têm apenas 25% de probabilidade de conseguir uma gravidez em cada ciclo.

Claro que se estiver tudo bem as pessoas voltam a tentar no ciclo seguinte e como tal a maioria dos casais (aproximadamente 85%, se contarmos com todos os casais em idade fértil) acaba por conseguir engravidar após um ano de tentativas. Os restantes 15% são os casos de infertilidade, em que por qualquer razão as coisas não acontecem naturalmente, sendo necessária a correcção clínica dos problemas existentes para que possa acontecer uma gravidez.

Quem engravida naturalmente após 7 meses de tentativas não tem muitas vezes a noção de que só o conseguiu à sétima tentativa, isto é, que teve uma taxa de sucesso de 14%. Na verdade, como o conseguiu de forma não médica essa pessoa nem sequer foi considerada infértil e, se conseguiu ter sucesso de uma forma não particularmente empenhada, estará longe de perceber a quantidade de vezes em que as coisas correram mal. Vivemos os problemas em função da percepção que temos da respectiva existência e, como diz o povo, o que os olhos não vêem o coração não sente.

Muitas vezes perguntamo-nos como é possível que enquanto espécie sejamos tão pouco eficazes e a verdade é que não há uma resposta simples ou clara para essa questão. De facto os nossos espermatozóides e os nossos óvulos não são todos viáveis e temos todos que reconhecer que também não ajudamos a que isso aconteça: cada vez tentamos ter filhos mais tarde, vivemos vidas stressantes, não nos alimentamos bem, nem sempre temos cuidado com a nossa saúde – e a estes factores acrescem aqueles que não controlamos, como a genética ou a exposição involuntária a agentes poluentes ou susceptíveis de causar infertilidade.

Enfim, e recorrendo novamente à sabedoria popular (esta do Brasil), “não vale a pena chorar sobre o leite derramado” e a verdade é que se chegamos a um ponto em que temos um problema, temos é que o resolver – e é para isso que servem os tratamentos de PMA e todas estas fantásticas tecnologias de que dispomos na actualidade.

Regressemos então aos aspectos científicos e pensemos agora no lado masculino do problema. Com os homens a natureza foi um pouco mais generosa do que com as mulheres: costumamos até dizer que em termos reprodutivos os 35 anos da mulher são os 45 do homem, assinalando estas idades como aquelas a partir das quais temos que nos preocupar em procurar ajuda mais cedo e estar mais atentos a eventuais problemas. E como se isso não bastasse, nós os homens temos, pelo menos teoricamente, um enorme excedente de células reprodutivas. Segundo a Organização Mundial da Saúde, um homem que tenha um esperma normal terá que produzir mais de 39 milhões de espermatozóides em cada ejaculação, sendo que a verdade é que só precisamos de um espermatozóide para conseguir uma gravidez. Ou de 10 ou 15, se estivermos a aplicar uma técnica de PMA. Enfim, então para que servem tantos espermatozóides? Na verdade não servem para muita coisa.

É importante termos a noção de que nem todos os espermatozóides são viáveis e possuem capacidade de fecundação (por exemplo, é normal que um homem fértil tenha 90% a 95% dos seus espermatozóides com anomalias morfológicas), sendo que muitos destes têm anomalias genéticas que fazem com que a sua utilidade no processo de fecundação seja nula. Ou seja, só uma pequena parte dos tais 39 milhões é que realmente contam – temos é que descobrir quais!

Para fazer face a este problema de abundância as mulheres desenvolveram uma espécie de filtro natural chamado muco cervical: trata-se de um sistema complexo de pequenos labirintos e túneis que os espermatozóides têm que atravessar para poderem subir através do aparelho reprodutor feminino e atingir o local da fecundação. Só os mais fortes e mais móveis é que conseguem percorrer esta barreira natural e aproximar-se do óvulo, que entretanto será libertado no pavilhão da trompa.

No laboratório imitamos este filtro com a chamada lavagem do esperma: primeiro com partículas de sílica coloidal que nos permitem separar os espermatozóides do resto dos constituintes do esperma, depois com meios de cultura desenhados para nutrir e fortalecer os espermatozóides. No final temos uma fracção do total de espermatozóides disponíveis inicialmente e que teoricamente contém os que têm maior capacidade de fecundação e menos riscos de conter erros genéticos. Este processo de lavagem é altamente eficaz, tendo até a
capacidade de remover vírus como por exemplo o HIV ou o da hepatite B, proporcionando no final uma amostra de espermatozóides seleccionados e livres de muitos dos factores com potencial impacto negativo.

Se o nosso objectivo for a realização de uma FIV convencional juntamos numa placa laboratorial cerca de 100 mil destes espermatozóides com mobilidade progressiva rápida juntamente com um óvulo, enquanto que se estivermos a realizar um procedimento de ICSI apenas precisaremos de “pescar” o espermatozóide que, depois de ter passado todas as etapas de selecção, apresenta características morfológicas mais perfeitas. Há sempre uma enorme aleatoriedade nesta escolha, mesmo quando se utilizam técnicas especiais, como as placas PICSI, as colunas de anexina (MACS) ou técnicas de amplificação como a IMSI.

No final de todo este processo (aqui descrito de forma simplista e sem contemplar múltiplas variações que podem ocorrer às técnicas utilizadas) temos aquilo que pretendíamos: um óvulo (a maior das células humanas) e um espermatozóide (a mais pequena das células humanas, se não contarmos com a cauda), cada um com 23 cromossomas (um cromossoma de cada par), que depois de se juntarem darão origem a uma nova entidade, o embrião, que terá 46 cromossomas (metade proveniente da parte masculina e metade da parte feminina) e se poderá desenvolver até ao nascimento de uma criança.

Há muito mais para dizer sobre o que fazemos no laboratório e a este texto faltam toneladas de detalhes sobre todos os processos mencionados, mas na verdade, e em resumo, é mesmo isto que fazemos: magia.

A magia da vida.

*Administrador da Ferticentro e Procriar e Diretor do Laboratório de PMA da Ferticentro