Desenvolvimento embrionário: quando e como avaliar

A evidência científica indica que as possibilidades de gravidez na espécie humana dependem, em grande parte, da recetividade endometrial e da qualidade embrionária. Para aferir a qualidade embrionária são avaliados aspetos morfológicos dos embriões que poderão afetar a implantação dos mesmos. Os momentos de avaliação embrionária têm sempre como referência a hora em que se realizou a inseminação e a avaliação desses parâmetros resultará depois na sua classificação final. 

Dia 0 e 1- De ovócito a zigoto

Tudo começa com a inseminação dos gâmetas femininos com os gâmetas masculinos, através de procedimentos laboratoriais como a Fertilização in vitro convencional (cFIV) e/ou a microinjeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). A interação entre ovócitos e espermatozoides supõe uma sequência de acontecimentos que resultam em alterações morfológicas e no aparecimento de novas estruturas celulares. Passado um período entre 16 a 18 horas após inseminação, chega o momento de avaliar a fecundação dos ovócitos previamente inseminados. Este é o primeiro dia de desenvolvimento do embrião. Para ocorrer uma fecundação normal, o zigoto deverá apresentar dois pronúcleos (PN) de igual tamanho e dois glóbulos polares (GP), provenientes de cada um dos gâmetas. Estruturas celulares diferentes das descritas anteriormente podem estar associadas a alterações genéticas, devendo o embriologista ponderar se mantém os zigotos em observação, tendo em conta as recomendações das sociedades de referência. 

Dia 2 e 3- A clivagem do embrião 

É a partir do segundo dia de desenvolvimento embrionário que conseguimos observar a clivagem (divisão) celular do embrião. A avaliação deve ser realizada 43 a 45 horas após inseminação, e ao terceiro dia, 67 a 69 horas após inseminação. Os parâmetros principais a avaliar nesta fase do desenvolvimento serão: o número de células do embrião; o ritmo a que estas se dividem; a percentagem de fragmentação celular, definindo-se como baixa se for inferior a 10%, moderada se for entre 10% a 25% e severa se superior a 25%; o tamanho e simetria das células do embrião e a ocorrência ou não de multinucleação, ou seja, a existência de mais do que um núcleo por célula.

No segundo dia de desenvolvimento embrionário serão classificados como bons embriões aqueles que apresentem quatro células com tamanho semelhante, apenas um núcleo por célula e pouca ou nenhuma fragmentação (Imagem 2). Ao terceiro dia de desenvolvimento, o embrião mantem uma boa classificação se apresentar oito células simétricas, com apenas um núcleo por célula e pouca ou nenhuma fragmentação (Imagem 3). Embriões que apresentem taxas de clivagem mais lentas ou mais rápidas que o descrito, percentagens elevadas de fragmentação, assimetria celular e ocorrência de multinucleação apresentam um potencial de implantação mais baixo. 

Dia 4- Mórula e compactação

A avaliação ao quarto dia de desenvolvimento embrionário ocorre 90 a 94 horas após inseminação. Os parâmetros a avaliar neste momento serão: a divisão e adesão celular; o grau de compactação das células e a fragmentação celular (igual ao descrito nos dias anteriores)

Por esta altura, um embrião de boa qualidade deverá ter iniciado a quarta divisão mitótica, apresentando um número superior a oito células. Poderá exibir sinais de adesão celular ou até mesmo de compactação. No grau máximo de compactação será bastante difícil distinguir o número de células que o embrião apresenta (Imagem 4), sendo isto um sinal da ativação genómica do embrião. 

Dia 5- O blastocisto

A avaliação do blastocisto é realizada entre 114 a 118 horas após inseminação. Pesa para a sua classificação o grau de expansão do blastocélio, o tamanho, forma e grau de compactação da massa celular interna (MCI) e a distribuição, o número e a homegeneidade das células da trofoectoderme. 

Denomina-se por blastocisto (Imagem 5) um embrião que atinge o quinto dia de desenvolvimento, eclodido ou expandido, com massa celular interna e trofoectoderme. À partida, um embrião que consegue atingir o quinto dia de desenvolvimento embrionário é considerado um embrião com bom prognóstico. Importa salientar que nem todos os embriões conseguem atingir o estado de blastocisto. A literatura descreve que apenas 40% a 60% dos embriões resultante de técnicas de cFIV e/ou ICSI chegam a este estado de desenvolvimento embrionário. A qualidade embrionária avaliada nos dias anteriores está diretamente relacionada com a capacidade de um embrião alcançar o quinto dia de desenvolvimento no estado de blastocisto. 

Com toda a informação reunida, qual será o melhor dia para transferir? Quantos embriões transferir? Quais os embriões que devem ser criopreservados? As respostas a estas questões não são lineares e é quando, certamente, se ouve “cada caso é um caso”.  Múltiplos fatores devem ser considerados como o número de embriões de boa qualidade, a idade da paciente, o histórico de infertilidade do(s) paciente(s) e, caso haja, ciclos prévios. 

As opções devem ser discutidas com a equipa que orienta o tratamento, permitindo que as decisões sejam tomadas de uma forma esclarecida e consciente.

Sofia Lobo Xavier, Embriologista e Responsável do Laboratório da Unidade de Medicina da Reprodução do CHUSJ