Infertilidade

A infertilidade é o resultado de uma falência orgânica devida à disfunção dos órgãos reprodutores, dos gâmetas ou do conceto. Um casal é infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de um ano de vida sexual contínua sem métodos contracetivos. Esta definição é válida para o casal com vida sexual plena de amor e prazer (3-5 vezes por semana), em que a mulher tem menos de 35 anos de idade e em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também se considera infértil o casal que apresenta abortamentos de repetição (a partir de três consecutivos).
Prevalência na mulher

A mulher deixa de produzir ovócitos após o nascimento. Na recém-nascida, cada ovário possui um milhão de folículos primordiais. Todos os meses, em cada ovário, cerca de 20-30 folículos iniciam o seu crescimento mas, devido à ausência de níveis adequados de hormonas, esses folículos degeneram (atrésia). Em consequência, por altura da puberdade, cada ovário já só possui 100.000 ovócitos. Na adolescência, a cada mês, um dos ovários consegue fazer crescer um folículo até aos 2-3 cm, a que se segue a sua ovulação (os ovários alternam a cada mês). Em simultâneo com este ciclo ovárico, a rapariga inicia os ciclos menstruais.

A partir dos 28 anos, observa-se uma perda progressiva da capacidade de resposta dos folículos primordiais aos níveis hormonais. Deste modo, o ovário tende a deixar de formar folículos maduros, dando origem, com uma frequência cada vez maior, a folículos contendo ovócitos imaturos ou a folículos com ovócitos anormais (em morfologia e em estrutura genética), podendo mesmo não ovular. Os ciclos menstruais mantêm-se geralmente ritmados, independentemente do ciclo ovárico. Estas anomalias devem-se ao facto dos ovócitos estarem parados há vários anos, o que permite o seu envelhecimento. Em consequência, por exemplo, a taxa de trissomia 21 aumenta para 1/500 recém-nascidos aos 34 anos e 1/100 recém-nascidos aos 39 anos.

Prevalência no homem

O homem nasce com células mãe nos testículos e só inicia a produção dos espermatozoides a partir da puberdade. Esta produção mantém-se toda a vida, apesar da concentração, morfologia normal e mobilidade dos espermatozoides tender a diminuir com a idade, geralmente já fora do período reprodutivo.

A prevalência da infertilidade conjugal é de 15-20% na população em idade reprodutiva. A taxa de infertilidade masculina é similar à taxa de infertilidade feminina. Em média, 80% dos casos apresentam infertilidade nos dois membros do casal, sendo, geralmente, um mais grave do que o outro. A infertilidade tem aumentado nos países industrializados devido ao adiamento da idade de conceção, à existência de múltiplos parceiros sexuais, aos hábitos sedentários e de consumo excessivo de gorduras, tabaco, álcool e drogas, bem como aos químicos utilizados nos produtos alimentares e aos libertados na atmosfera.

Quem consultar em caso de infertilidade?

O casal com problemas de infertilidade deve consultar um especialista de Reprodução Medicamente Assistida (RMA), quer nas consultas de infertilidade dos hospitais públicos, quer nas clínicas privadas dessa especialidade.

PRINCIPAIS CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA

Por alterações hormonais, a mulher pode ter períodos sem menstruação (amenorreia). Na presença de ciclos menstruais regulares, a mulher pode não ovular, pode ovular ovócitos imaturos ou ovócitos com alterações (morfológicas e/ou genéticas). Vários distúrbios hormonais contribuem para a disfunção ovulatória, como o excesso de prolactina, dos androgénios (ovário poliquístico), ou das hormonas tiroideias (doenças da tiroide). Nos casos mais graves, pode ocorrer insuficiência ovárica prematura, situação em que o ovário deixa de produzir folículos (mulheres <35 anos). Nestes casos, a mulher deve efetuar teste genético para o X-frágil)

O OVÁRIO POLIQUÍSTICO (PCOS) apresenta sinais e sintomas que podem indicar a sua existência, como obesidade, pilosidade aumentada, acne e irregularidades menstruais. No PCOS, os quistos impedem a formação de ovócitos maduros ou mesmo a ovulação porque respondem aos níveis hormonais e crescem, ocupando o espaço livre necessário para o desenvolvimento do ovócito. O diagnóstico do PCOS faz-se por ecografia e doseamentos hormonais dos androgénios (aumentados) e da 21 -hidroxilase (se diminuída, pedir estudo das mutações do gene). A adolescente com PCOS deve efetuar medicação inibidora dos androgénios, para não sofrer insuficiência prematura do ovário. Na idade em que pensa em engravidar, e se tal não ocorrer espontaneamente, após a paragem da medicação, a mulher deve efetuar laparoscopia para cauterizar os quistos. Nos casos ligeiros, basta medicação com análogos da GnRH.

A ENDROMETRIOSE é também uma doença congénita, em que existem focos de endométrio (epitélio que reveste a cavidade uterina) espalhados em várias regiões do corpo (as zonas mais frequentes são os ovários, as trompas e a cavidade abdominal). Nesta doença, a mulher apresenta dores muito fortes antes da menstruação, durante a menstruação ou nas relações sexuais. Os focos ectópicos de endométrio surgem durante o desenvolvimento fetal. Não se sabe se é de causa genética ou se está ligado a fatores tóxicos ambientais (ar, alimentos). A endometriose causa disfunção ovulatória porque os focos ectópicos respondem aos níveis hormonais como se fosse o endométrio uterino, desregulando o ovário. Por laparoscopia (celioscopia: endoscopia da cavidade abdominal), estes focos podem ser destruídos por coagulação. No caso de quistos endometriais do ovário (ENDOMETRIOMA), deve-se efetuar exérese cirúrgica conservadora. Se tal não for possível e a doença for bilateral, deve-se poupar um dos ovários e tentar supressão com medicação usando análogos da GnRH até se conseguir o bebé.

A OBSTRUÇÃO DAS TROMPAS deve-se geralmente a uma infeção genital que é assintomática. Por vezes, a infeção das trompas causa uma inflamação aguda (salpingite) seguida de dilatação das trompas (hidrosalpinge), que obriga à sua remoção cirúrgica (salpingectomia). Evitam-se estas infeções com a monogamia de relação fiel e estável ou com a utilização de preservativo, no caso da existência de relação sexual fora de uma relação estável. Noutros casos, recorre-se à laqueação das trompas como métodos anticoncetivos.

A cavidade uterina encontra-se protegida pelo muco que reveste o colo uterino. Este muco cervical é também responsável pela limpeza e seleção dos espermatozoides. Se o muco cervical não for competente, os espermatozoides não conseguem penetrar na cavidade uterina.

O cariótipo é a análise dos 46 cromossomas que todos nós possuímos nas células do corpo. Esta análise efetua-se nos leucócitos (glóbulos brancos) obtidos por punção venosa. A alteração do número ou da estrutura dos cromossomas está associado com insuficiência prematura do ovário, disfunção ovulatória, produção de ovócitos imaturos, produção de ovócitos morfológica e/ou geneticamente anormais, anomalias do desenvolvimento embrionário, falhas da implantação, abortamentos de repetição e anomalias fetais.

FIBRIOMAS Os fibromas são tumores benignos do músculo liso (miométrio) do útero. Podem impedir a gravidez por ocupação de espaço e, se fizerem proeminência na cavidade uterina, dificultam a implantação e podem induzir abortamento.

PÓLIPOS São tumores benignos pediculados do endométrio. Causam frequentemente hemorragias, impedem a implantação devido a ocuparem espaço e a desencadearem inflamação, e podem induzir abortamento.

HIPERPLASIA BENINGNA DO ENDOMÉTRIO Por desregulação hormonal ou infeção crónica, o endométrio pode espessar de tal modo que impede a implantação ou induz abortamento.

HIPOPLASIA DO ENDOMÉTRIO Se o endométrio não crescer (12-14 mm) na altura da implantação, a gravidez dificilmente poderá ocorrer. Deve-se a défices hormonais ou a mutações genéticas dos recetores das hormonas esteroides para a progesterona e os estrogénios.

ENDOMETRITE As infeções silenciosas do endométrio são frequentes, sendo geralmente causadas por bactérias de transmissão sexual ou pós-curetagem (micoplasma, clamídea, listeria). Em casos menos frequentes, pode ser devida à infeção persistente pelo parasita protozoário toxoplasma ou pelo vírus do colo uterino HPV (vírus do papiloma humano). Estas infeções impedem a implantação e podem causar abortamento.

SINÉQUIAS São aderências (cicatrizes) do endométrio, geralmente secundárias a infeções genitais ou à curetagem (raspagem) do endométrio durante a interrupção voluntária da gravidez (IVG ou abortamento provocado). Dificultam a implantação e podem induzir abortamento.

Os tumores malignos obrigam frequentemente à remoção cirúrgica do órgão, a quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT). Quer a QT, quer a RT (se for pélvica), são agentes esterilizantes dos ovários. No caso de tumores malignos atingirem os órgãos genitais, pode haver necessidade de remoção cirúrgica do útero (histerectomia), das trompas (salpingectomia) e/ou dos ovários (ooforectomia). A ooforectomia é também uma opção frequente no cancro da mama.

Existem mulheres que nascem com malformações anatómicas congénitas dos órgãos genitais. Estas malformações são muito raras e variadas, indo desde a ausência total do órgão até variados graus de dismorfia da vagina, útero, trompas e/ou ovários. Em casos também muito raros, pode ocorrer mau desenvolvimento anatómico com ambiguidade sexual (intersexo).

Quando a implantação e a gravidez ocorre na cavidade abdominal (se o ovócito fecundado cair da trompa para a cavidade abdominal) ou na trompa de Falópio, o tratamento obriga à interrupção da gravidez e excisão da trompa afetada. Por vezes, no caso da gravidez abdominal, pode haver necessidade de remoção cirúrgica do útero. Se a gravidez ectópica for recorrente (2 consecutivas), o casal deve ser submetido a tratamento de fertilidade, utilizando a técnica da fecundação in vitro (FIV) para evitar novos casos.

Sobretudo se efetuada por pessoal não-médico e fora de instalações hospitalares, o aborto provocado pode originar lesões graves do endométrio (sinéquias), infeções crónicas do endométrio (endometrite), infeções tubares (com obstrução das trompas) e perfuração uterina com histerectomia de urgência.

Os abortamentos do primeiro trimestre (até às 12 semanas de gestação) são geralmente devidos a problemas genéticos parentais. Nestes casos incluem-se a idade avançada do ovário (após os 35 anos, a taxa de erros ovocitários aumenta), as anomalias do cariótipo (erros genéticos no ovócito ou no espermatozoide que causam um desenvolvimento embrionário deficiente; nesta situação, o abortamento é considerado uma defesa materna contra um produto inviável ou fortemente anómalo), as doenças da coagulação e as doenças autoimunes. Noutros casos, os abortamentos devem-se a causas não genéticas, como as sinéquias do endométrio, os pólipos do endométrio, a fibromas que fazem procedência para a cavidade uterina, a infeção das trompas ou a endometrite.

As doenças autoimunes são doenças genéticas em que o sistema imunológico da pessoa ataca o próprio organismo. Nestes casos, as secreções uterinas contêm um excesso de anticorpos que pode impedir a implantação. Um caso particular é o da mulher com anticorpos anti-espermatozoide, em que os anticorpos bloqueiam os espermatozoides, não os deixando fecundar o ovócito.

Cerca de 10% dos casos de infertilidade parecem apresentar todo o sistema genital sem problemas, mas mesmo assim são inférteis. Em muitos casos, existem anomalias genéticas dos ovócitos, para os quais não existem testes de deteção. Frequentemente, estes só se descobrem durante a fecundação in vitro (FIV), momento em que se podem observar os ovócitos, a fecundação e o desenvolvimento embrionário. Podem causar incapacidade de fecundação, paragem do desenvolvimento embrionário, perda da qualidade embrionária, falhos da implantação, abortamentos de repetição ou fetos com anomalias estruturais.

PRINCIPAIS CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA

Com o espermograma avalia-se, no sémen ejaculado (por masturbação após 3 dias de abstinência: relação sexual boa, 3 dias sem relações, colheita na manhã do 4º dia), o volume, o pH, a viscosidade, o tempo de liquefação, a concentração, mobilidade, morfologia e resistência dos espermatozoides, as infeções e a presença de auto-anticorpos. As alterações do espermograma podem ser devidas a causas genéticas (principal causa) ou secundárias (infeções genitais, álcool, tabaco, drogas, tóxicos ambientais, tóxicos profissionais, tóxicos alimentares, sobreaquecimento, medicamentos, sedentarismo).

O tempo de abstinência (2-5 dias) serve para acumular uma grande quantidade de espermatozoides no canal excretor que se localiza a seguir ao testículo (epidídimo), e que funciona como reservatório dos espermatozoides até à ejaculação. Essa quantidade é a essencial para se poderem efetuar todos os testes necessários.

O volume médio normal do sémen é de 2-5 mL. A HIPOSPERMIA (diminuição do volume do sémen) e a HIPERSPERMIA (aumento do volume do sémen) indicam um número reduzido ou ausência de espermatozoides.

A concentração normal de espermatozoides é maior ou igual a 20 milhões/mL. Quando há uma diminuição da concentração dos espermatozoides fala-se em OLIZOOSPERMIA a. A ausência de espermatozoides é identificada como AZOOSPERMIA.

Um pH ácido indica infeção pelo bacilo da tuberculose ou ausência congénita dos canais excretores.

A viscosidade aumentada e o aumento do tempo de liquefação (mais de 30 minutos) é indicação para análise genética do gene CFTR.

A MOBILIDADE DOS ESPERMATOZOIDES é variável, mas os fecundantes têm de apresentar uma mobilidade progressiva rápida maior ou igual a 25% do total (ASTENOZOOSPERMIA: diminuição da mobilidade progressiva rápida dos espermatozoides; NECROZOOSPERMIA: imobilidade total por morte dos espermatozoides). A morfologia normal dos espermatozoides deve ser maior ou igual a 15%. Se existir uma diminuição do número de espermatozoides morfologicamente normais, está-se perante um caso de TERATOZOOSPERMIA.

A resistência da membrana (mede a capacidade da mobilidade durante os 1-2 dias necessários no trajeto desde o canal vaginal até encontrar e fecundar o ovócito na extremidade distal da trompa) é calculada pela vitalidade e pelo teste hipo-osmótico, que devem ser maiores ou iguais a 60%. A presença de células germinais imaturas indica descamação do epitélio germinal. Ocorre geralmente nas infeções ou na diminuição da qualidade e número dos espermatozoides.

A aglutinação de espermatozoides indica a presença de anticorpos anti-espermatozoide.

A presença de leucócitos, bactérias, fungos ou protozoários indica infeção. Obriga a espermocultura para identificação dos micro-organismos e posterior tratamento.

Situação congénita muito frequente em Portugal e caracterizada pela descida incompleta dos testículos para o escroto, ficando na região abdominal ou no canal inguinal. Causa azoospermia secretora.

No caso de posição do testículo na região inguinal, a criptorquidia pode e deve ser corrigida cirurgicamente (orquidopexia: reposição do testículo na bolsa escrotal) até aos 2 anos de vida. No caso do testículo se encontrar na cavidade abdominal (por não se palpar na região inguinal), deve ser feito TAC ou RMN para saber onde se localiza.

Uma vez localizado, a criança deve ser operada porque o testículo intra-abdominal degenera ou transforma-se numa neoplasia maligna. Se o exame não permitir visualizar o testículo na cavidade abdominal, então trata-se de uma ausência congénita do testículo (anorquidia), o que obriga a tratamento hormonal virilizante.

Toda a criança de sexo masculino com anorquidia, criptorquidia, diminuição do volume testicular, atraso de crescimento ou atraso das características sexuais secundárias próprias da puberdade (pilosidade, voz, pénis) deve ser estudada em termos endocrinológicos.

Os défices do desenvolvimento sexual tratam-se com testosterona e a estimulação da produção de espermatozoides faz-se com FSH e LH.

A alteração do número ou da estrutura dos cromossomas pode causar azoospermia secretora ou perda da qualidade do sémen.

As anomalias nos espermatozoides podem causar incapacidade de fecundação, paragem do desenvolvimento embrionário, perda da qualidade embrionária, falhos da implantação, abortamentos de repetição ou fetos com anomalias estruturais. Um caso particular é o síndrome de Klinefelter (47,XXY), com estatura elevada e hipogonadismo.

Nos homens operados à próstata, o sémen durante a ejaculação pode refluir para a bexiga urinária, em vez de ser expelido para o exterior através da uretra.

As lesões da medula espinhal ou dos nervos pélvicos, as doenças vasculares, determinadas medicações e distúrbios psicológicos podem causar ausência de ereção e/ou de ejaculação (anejaculação).

São relativamente frequentes nos casos das lesões vertebro-medulares, traumáticas (quedas, acidentes de viação, agressões) ou por tumores da medula espinhal, que geralmente se acompanham de paraplegia.

Também são frequentes nos casos das lesões dos nervos pélvicos secundários à cirurgia oncológica abdominal ou às doenças neurodegenerativas.

São também frequentes nas doenças que obstruem os vasos sanguíneos, como a diabetes, as doenças cardiovasculares e os acidentes cerebrovasculares.

Em casos mais raros, a anejaculação é de causa psíquica.

Deve-se a uma obstrução ou a ausência congénita dos canais genitais excretores (epidídimo, canal deferente). Nos casos de causa genética, os pacientes devem efetuar uma ecografia renal (existem casos associados a malformações dos rins), uma ecografia pélvica (para verificar se existem malformações das vesículas seminais ou malformações/obstrução dos canais ejaculadores), bem como um estudo das mutações genéticas do gene CFTR (inclusive da esposa, se o marido tiver mutações do CFTR).

Pode também dever-se à vasectomia (método contracetivo masculino: laqueação dos canais deferentes).

Mais frequentemente é um efeito colateral de infeções genitais como, tuberculose; doenças de transmissão sexual: sífilis, gonorreia, clamídea, micoplasma, micoses, HPV, herpes genital), ou de uma cirurgia escrotal (hidrocelo, varicocelo, remoção de quistos de epidídimo, exérese de tumores testiculares, tentativa de recanalização dos canais excretores por anomalias da junção entre o epidídimo e o canal deferente ou por obstrução inflamatória do epidídimo; tentativa de recanalização do canal deferente após vasectomia) ou ainda de uma cirurgia de correção de hérnia inguinal (herniorrafia).

Esta doença tem múltiplas causas, genéticas e secundárias. O paciente apresenta azoospermia porque o testículo não produz espermatozoides ou produz espermatozoides em número insuficiente.

Pode ser devida a criptorquidia, anomalias do cariótipo, mutações genéticas do cromossoma Y, distúrbios endócrinos, infeção testicular (papeira), exposição a tóxicos ambientais e profissionais, ou a QT/RT.

Cerca de 10% dos casos de infertilidade parecem apresentar todo o sistema genital sem problemas, mas mesmo assim são inférteis.

Em muitos casos, existem anomalias moleculares dos espermatozoides, para os quais não existem testes de deteção.

Frequentemente, estes só se descobrem durante a fecundação in vitro, momento em que se podem observar os ovócitos, a fecundação e o desenvolvimento embrionário.

As causas mais frequentes são a incapacidade de ligação ou de penetração dos revestimentos externos do ovócito, a incapacidade de fusão com o ovócito ou de o ativar após a fusão.

As anomalias nos espermatozoides podem causar incapacidade de fecundação, paragem do desenvolvimento embrionário, perda da qualidade embrionária, falhos da implantação, abortamentos de repetição ou fetos com anomalias estruturais.

HIDROCELO Acumulação congénita de líquido no escroto. Causa diminuição da qualidade do sémen.

VARICOCELO Varizes do escroto. Causa diminuição da qualidade do sémen. Quistos do epidídimo. Podem ser congénitos ou secundários a infeções. Podem causar azoospermia obstrutiva.

TORÇÃO TESTICULAR Acidental. Pode levar à remoção cirúrgica do testículo (orquidectomia).

Os tumores malignos obrigam frequentemente à remoção cirúrgica do órgão, a quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT). Quer a QT, quer a RT (se for pélvica), são agentes esterilizantes dos testículos.

No caso dos tumores malignos atingirem os órgãos genitais, pode haver necessidade de remoção cirúrgica do testículo, um procedimento conhecido como ORQUIDETOMIA.

Alteração da morfologia dos genitais externos: intersexo.

Alterações do tamanho e forma do pénis (micropénis), ou da localização do meato urinário (hipospádias; epispádias).

Alterações do tamanho e localização dos testículos (hipotrofia: diminuição moderada do volume; atrofia: diminuição marcada do volume; criptorquidia; anorquidia: ausência congénita do testículo).

OUTRAS CAUSAS DE INFERTILIDADE

Uma elevada frequência de relações sexuais é benéfica e não diminui a qualidade do sémen. Não devem é ser efetuadas com a intenção ou preocupação de se alcançar a conceção, por causar ansiedade desnecessária. Devem ocorrer apenas por amor e prazer entre o casal. Deste modo, não é necessário estar atento ao dia provável da ovulação.

A infertilidade pode ser hereditária, pelo que se deve avaliar cuidadosamente a história familiar referente a casos de infertilidade, casamentos intrafamiliares e doenças genéticas, hematológicas, respiratórias, cardiovasculares, endócrinas, autoimunes, renais, neurológicas, psiquiátricas e oncológicas.

SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS Afetam a qualidade dos ovócitos e dos espermatozoides, podendo também atingir o desenvolvimento da placenta e do feto.

AUMENTO DA TEMPERATURA ESCROTAL Ocorre com os motoristas, nos trabalhadores junto a fornos e fontes de radiação, nos indivíduos que passam horas consecutivas sentados no escritório, e com o uso de roupa apertada. Provoca perda da qualidade do sémen.

NICOTINA Provoca lesões no material genético dos ovócitos, tornando-os incompetentes para originar um embrião saudável. Nas fumadoras, quando o ovócito é normal e o embrião implanta, a nicotina, porque causa aterosclerose e espasmo arterial, condiciona risco de parto prematuro e atraso do crescimento fetal intrauterino. Nos homens, a nicotina causa diminuição da líbido, défice da ereção, e perda da qualidade do sémen (oligozoospermia e astenozoospermia).

SUBSTÂNCIAS TÓXICAS Causam lesão genética dos ovócitos, anomalias fetais, parto prematuro, atraso do crescimento fetal intrauterino e síndrome de abstinência do recém-nascido. Nos homens causa perda da libido, impotência, diminuição da qualidade e aumento de lesões genéticas dos espermatozoides.

ÁLCOOL O alcoolismo crónico associa-se a distúrbios endócrinos, à perda da função renal e hepática, à aterosclerose e à hipertensão arterial. Estas causam desregulação endócrina do ovário (pode, por isso, condicionar défice da ovulação e diminuição da qualidade genética e morfológica dos ovócitos), perda da líbido e aumento das infeções genitais. Também facilitam as complicações na gravidez e no parto, e condicionam fetos com lesões cerebrais. O etanol provoca lesões diretas no material genético dos ovócitos, tornando-os incompetentes para originar um embrião saudável. No homem, o alcoolismo provoca perda da líbido e da ereção, bem como perda da qualidade do sémen (oligo-terato-astenozoospermia).

OBESIDADE Associa-se a distúrbios endócrinos (doenças da tiroide, diabetes), à perda da função renal e hepática, à aterosclerose e à hipertensão arterial. Estas causam disfunção ovulatória, diminuição da qualidade genética e morfológica dos ovócitos, lesão do endométrio, perda da libido, dispareunia (dor nas relações sexuais) e infeções genitais de repetição (diabetes, excesso de humidade nas pregas). Também facilitam as complicações na gravidez e no parto, e condicionam fetos macrossómicos e diabéticos. No homem, são responsáveis pela perda da líbido e da ereção.

MAGREZA A perda excessiva da gordura pode condicionar disfunção ovulatória e amenorreia.

SEDENTARISMO Favorece a obesidade e o sobreaquecimento escrotal.

MEDICAMENTOS Podem diminuir a líbido e dificultar a ereção, como os anti hipertensores e os antidepressivos.

QUÍMICOS INDUSTRIAIS E ALIMENTARES E POLUIÇÃO DO AR Dioxinas, hidrocarbonetos, cádmio, zinco, crómio, mercúrio, chumbo, carne (com hormonas esteroides) e peixe (com mercúrio). Causam lesões genéticas nos gâmetas, embriões e fetos.

RADIAÇÕES Proximidade de instalações geradoras de eletricidade ou de energia radioativa, telemóveis de geração antiga, computadores. Causam lesões genéticas nos gâmetas, embriões e fetos.

DOENÇAS CARDIOBASCULARES, ERITROCITÁRIAS, DA HEMOGLOBINA E DA COAGULAÇÃO Devido ao risco de hemorragia e trombose impõem um maior cuidado no tratamento hormonal da infertilidade e uma maior vigilância da gravidez e do parto (descolamento da placenta, parto prematuro). Podem interferir com a implantação e causar abortamentos de repetição. No homem podem causar dificuldade na ereção ou anejaculação.

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS A doença dos cílios imóveis (sinusite crónica, bronquite crónica, bronquiectasias) impede o movimento do embrião ao longo das trompas em direção à cavidade uterina e causa imobilidade dos espermatozoides. A asma e as dificuldades respiratórias também dificultam a gravidez e o parto.

DOENÇAS AUTOIMUNES Tiroidite, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistémico. Podem causar infertilidade, quer porque os auto-anticorpos impedem a fecundação ou a implantação, quer porque podem originar abortamentos de repetição por rejeição materno-fetal.

DOENÇAS GASTROINTESTINAIS Doença celíaca, doença de Chron, colite ulcerosa, hemocromatose, doença de Wilson, hepatites. Podem estar associadas a disfunção ovulatória, perda da qualidade do sémen, dificuldades na implantação e abortamentos de repetição.

DOENÇAS NEUROLÓGICAS Paraplegia, doenças neurodegenerativas. Podem causar perda da libido ou dispareunia na mulher, e perda da libido, dificuldade da ereção ou anejaculação no homem.

DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS E MENTAIS Legalmente, o atraso mental impede o recurso ao tratamento da infertilidade. Os medicamentos usados em psiquiatria causam perda da libido, disfunção eréctil, anejaculação e perda da qualidade do sémen. Podem também interferir com a implantação e induzir anomalias fetais.

Podem causar infertilidade se lesarem os órgãos genitais ou causarem incapacidade para ter relações sexuais. No homem, pode também causar ausência de ereção e anejaculação (paraplegia).

A ANSIEDADE e a DEPRESSÃO não provocam diretamente alterações dos espermatozoides nem dos ovócitos. Porém, indiretamente, o STRESS é causa de infertilidade, afetando a conceção espontânea, a qualidade do sémen e a implantação. Vários exemplos testemunham o impacto da ansiedade e da depressão:

– os homens bloqueiam frequentemente quando têm de ter relações sexuais em dias e horas predeterminadas; a ausência de ligações afetivas fortes condiciona uma diminuição do número das relações sexuais e da qualidade do sémen;

– quando os homens têm que se masturbar para colher o sémen destinado ao tratamento, cerca de 1-5% bloqueiam psicologicamente e não conseguem executar a tarefa, sendo necessário usar métodos alternativos;

– cerca de 10/15% das amostras de sémen colhidas para o tratamento apresentam piores parâmetros do que as amostras colhidas fora dos tratamentos; – em cerca de 10% dos casais, após estes serem bem recebidos pelo médico e quando este os descansa e inicia o estudo correto para o diagnóstico, surge uma gravidez espontânea apenas devido ao relaxamento;

– após a transferência dos embriões para a cavidade uterina, a mulher reage psicologicamente como se fosse seguro ir engravidar e desenvolve muita ansiedade na espera da análise da implantação e na ecografia da 5-7ª semana, o que causa muito sofrimento, provoca queixas psicossomáticas e baixa a taxa de gravidez. Por esse motivo, quando vem a menstruação ou a análise da βhCG é negativa, entram muito facilmente em depressão; – ocorrem divórcios durante os tratamentos, por culpabilização intraconjugal.

Existem também distúrbios psicológicos que podem gerar disfunção sexual, com incapacidade de ter relações sexuais (ausência de ereção ou vaginismo), muitas vezes por défice afetivo real entre o casal, outras vezes por um passado traumatizante (violação).

É, por isso, essencial um acompanhamento psicológico, se assim o desejarem, para além do suporte das consultas médicas.

PREVENÇÃO E PRESERVAÇÃO

NUTRIÇÃO

A alimentação deve ser variada e equilibrada, com farináceos, vegetais, saladas, fruta (2-3 peças/dia), leite (0,5-1 L/dia) e derivados, carne e peixe (100 g por refeição; equilibrar peixe e carne) e 1,5 L água/dia. Deve-se evitar uma alimentação rica em açúcares e gorduras, pois favorece a diabetes, as doenças da tiroide, as doenças cardiovasculares (aterosclerose, acidentes cerebrovasculares, insuficiência cardíaca, angina de peito, hipertensão arterial, varizes), a insuficiência hepática e a insuficiência renal. Os alimentos ricos em vitaminas antioxidantes melhoram o desempenho dos espermatozoides. Evitar carne de animais alimentados com rações químicas e derivadas de produtos animais, pois contêm frequentemente, hormonas esteroides e antibióticos. Evitar produtos hortícolas e frutas tratadas quimicamente, bem como todos os produtos contendo ingredientes químicos, pois podem apresentar químicos tóxicos para os ovócitos e espermatozoides.

RADIAÇÕES

Evitar viver junto a centrais termoelétricas ou nucleares. Interditar mais de 2 horas por dia o uso de televisão ou computadores para fins recreativos. Interditar o uso de telemóveis antes da adolescência.

DESPORTO

Regular (3x/semana).

ROUPA

Boxers, calças não apertadas, fraldas largas e ventiladas (sexo masculino).

VACINAS

Sempre em dia, incluindo a da rubéola, hepatite B e papeira.

CIRURGIA

Correção da criptorquidia até aos 2 anos. Hidrocelo/Varicocelo: cirurgia só se de grande volume (visível a olho nu) ou se provocar dor.

DÉFICES DO DESENVOLVIMENTO FÍSICO E SEXUAL

O pediatra deve diagnosticar precocemente os distúrbios genéticos e endócrinos (atraso do crescimento, défice cognitivo, alterações físicas, défice ou precocidade da puberdade). A correção dos distúrbios endócrinos sexuais, por urologista, deve ser mista, testosterona para o hipogonadismo e FSH/LH para manter a espermatogénese. Os distúrbios femininos devem ser tratados pela Ginecologia.

HÁBITOS

Não consumir tabaco, álcool e substâncias tóxicas.

SONO

Manter um mínimo de 8 horas de sono regular.

SEXUALIDADE

Explicar que a sexualidade é natural e essencial para o equilíbrio dos humanos, e que esta é um equilíbrio entre sexo e amor. Explicar que a dissociação entre sexo e amor provoca angústias, transtornos, sofrimento e desilusões. Explicar adequadamente a anatomia e a fisiologia da reprodução.
Evitar educação baseada na culpa. Evitar relações sexuais antes de uma ligação afetiva forte. Usar sempre preservativo se se tratar de uma relação sexual ocasional (relação sexual de qualquer tipo) ou se o casal ainda não fez análises. Introduzir anticoncetivo oral se se der o início de relações sexuais estáveis e frequentes (mais de uma vez por mês).

PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE EM ONCOLOGIA

Criopreservar ovócitos/tecido ovárico e espermatozoides/tecido testicular antes de cirurgia genital, quimioterapia ou radioterapia.

ECOGRAFIA PÉLVICA FEMININA

Aos 15 anos, para despiste de anomalias orgânicas e tumores.

MAMOGRAFIA/ECOGRAFIA MAMÁRIA

Aos 15 anos, para despiste de anomalias e tumores. Anual após início de vida sexual.

CITOLOGIA DO COLO UTERINO

A citologia do colo uterino deve ser efetuada todos os anos após o início da vida sexual para despiste do cancro do colo do útero.

ESPERMOGRAMA

Aos 18 anos, para despiste de infertilidade.

CONSULTAR MÉDICO DE RMA

Se existir historial familiar de infertilidade; acne, pilosidade aumentada, períodos irregulares ou amenorreia; lesões genitais; anomalias do pénis ou dos testículos.

EQUIPAMENTO COMPLETO DE PROTEÇÃO

No trabalho industrial.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Antes dos exames, é obrigatória uma boa história clínica, pessoal e familiar, seguido de um exame físico rigoroso e completo. De seguida, devem ser pedidos exames auxiliares de diagnóstico para complementar a história clínica e o exame físico. Estes exames são obrigatórios e devem ser efetuados antes do início de qualquer tipo de tratamento.

No Homem

HEMOGRAMA Estudo dos eritrócitos (glóbulos vermelhos) e da hemoglobina. Avalia a presença de anomalias dos eritrócitos e de anemia.

LEUCOGRAMA Estudo dos leucócitos (glóbulos brancos). Avalia o estado imunológico geral, as parasitoses, infeções, alergias e leucemias.

VSE Velocidade de sedimentação eritrocitária. Avalia o estado imunológico geral.

GRUPO SANGUÍNEO ABO/Rh Para prevenir a incompatibilidade sanguínea conjugal e assim proteger o feto e as futuras gravidezes.

PLAQUETAS E ESTUDO DA COAGULAÇÃO DO SANGUE

BIOQUÍMICA Glicemia em jejum. Avalia a diabetes. Ácido úrico, creatinina. Avalia a função renal. Colesterol total, triglicerídeos. Avalia as dislipidemias (aterosclerose). Transaminases (TGO, TGP), bilirrubinas (direta, indireta, total), γGT, fosfatase alcalina, DHL, proteínas totais, albumina. Avalia a função hepática.

Avalia a função renal e o epitélio urinário.

Microorganismos de transmissão sexual à mulher e ao feto, ou que causam azoospermia.

Micoplasma, Clamidia, VDRL/TPHA. CMV, EBV, HSV2, HPV, HIV1, HIV2, AgHBs, AcHBs, HVC

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TESTICULAR A LH atua sobre as células de Leydig induzindo a secreção da testosterona (T). A FSH atua sobre as células de Sertoli induzindo a secreção de fatores de crescimento (GF). A T e os GF atuam sobre as células germinais induzindo a secreção dos espermatozoides. Fora do testículo, a T induz o desenvolvimento das características sexuais secundárias.

FSH Quando elevada, sugere ausência de células germinais.

LH A diminuição da LH e da FSH sugerem hipogonadismo hipogonadotrófico por défice de secreção hormonal pela hipófise ou défice de estimulação da hipófise pelo hipotálamo; o aumento da LH e FSH sugere hipogonadismo hipergonadotrófico por inexistência de células de Leydig e de células de Sertoli ou por défice dos recetores nestas células.

T-total e T-livre A diminuição da T causa hipogonadismo.

βhCH Para despiste do cancro do testículo.

CARIÓTIPO Avalia os cromossomas nos leucócitos do sangue periférico. Permite despistar anomalias estruturais ou numéricas dos cromossomas. Podem causar défice de produção de espermatozoides e anomalias dos espermatozoides. Os espermatozoides com anomalias cromossómicas originam défices da fecundação, do desenvolvimento embrionário, da implantação, abortamentos de repetição e anomalias fetais. Nos casos com risco ≥25% de transmissão da anomalia ao feto deve-se efetuar diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) para seleção de embriões saudáveis. Nos casos restantes, deve-se estudar nos espermatozoides a taxa de gâmetas com anomalias cromossómicas (técnica FISH). Se a taxa for superior a 15%, deve-se efetuar DGPI para seleção de embriões saudáveis.

MICRODELEÇÕES DO CROMOSSOMA Y Causam oligozoospermia severa (deleção da região AZFc ou dos genes DAZ1 e DAZ2) ou azoospermia secretora (deleção das regiões AZFa, AZFb ou AZFc). Na oligozoospermia grave (<5 milhões de espermatozoides/ml) deve-se criopreservar espermatozoides porque a situação pode ser evolutiva. Os espermatozoides com microdeleções do cromossoma Y podem dar origem a criança infértil do sexo masculino, pelo que se sugere diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) para seleção de sexo feminino.

MUTAÇÕES DO GENE CFTR Causam azoospermia obstrutiva. Se houver mutação, a esposa tem de ser estudada. Se ambos positivos, existe risco elevado de se gerar uma criança com fibrose quística, pelo que se sugere DGPI.

Exame para analisar a quantidade e qualidade dos espermatozoides do homem.

Para despistar infeção genital se forem detetados leucócitos no espermograma.

Para despistar anticorpos anti-espermatozoide em caso de aglutinação no espermograma.

ECOGRAFIA RENO-VESICAL Na azoospermia obstrutiva, pode detetar lesões dos rins, dos ureteres e da bexiga urinária, que cursam frequentemente com anomalias congénitas dos canais genitais excretores.

ECOGRAFIA PÉLVICA TRANSRETAL Em situação de azoospermia obstrutiva, despista lesões congénitas e inflamatórias da próstata, ampola do canal deferente, vesículas seminais e canais ejaculadores.

ECOGRAFIA ESCROTAL Em caso de azoospermia serve para despistar lesões do cordão espermático (varicocelo, hidrocelo), dos testículos (tumores, volume), epidídimos (dilatação obstrutiva, quistos) e canais deferentes (ausência congénita).

ESTUDO MOLECULAR DO IMPRINTING GENÓMICO Aconselhado na oligozoospermia severa (<5 milhões/ml) e na azoospermia secretora.

ESTUDO DOS CROMOSSOMAS POR HIBRIDIZAÇÃO IN SITU (FISH) Perante caso de teratozoospermia e nas anomalias do cariótipo.

ESTUDO MOLECULAR DOS RECETORES DOS ANDROGÉNIOS Na oligozoospermia severa e na azoospermia secretora.

ESTUDO MOLECULAR DA DOENÇA DE HUNTINGTON (repetições CAG) Nos pacientes com esta doença.

TESTE DA IMATURIDADE DA CROMATINA (défice de substituição das histonas pelas protaminas). Para situações de teratozoospermia e na azoospermia.

TESTE DA FRAGMENTAÇÃO D CROMATINA (Apoptose). Na teratozoospermia e na azoospermia.

MICROSCOPIA ELETRÓNICA DE TRANSMISSÃO Na astenozoospermia (se ≥90% de espermatozoides imóveis); na teratozoospermia (se ≥90% de espermatozoides com a mesma anomalia); na azoospermia secretora.

Na Mulher

ESTUDO DOS ERITRÓCITOS (glóbulos vermelhos) E DA HEMOGLOBINA Avalia a presença de anomalias dos eritrócitos e de anemia. LEUCOGRAMAL Estudo dos leucócitos (glóbulos brancos). Avalia o estado imunológico geral, as parasitoses, infeções, alergias e leucemias.

VSE Velocidade de sedimentação eritrocitária. Avalia o estado imunológico geral.

GRUPO SANGUÍNEO ABO/Rh Para prevenir a incompatibilidade sanguínea conjugal e assim proteger o feto e as futuras gravidezes.

ESTUDO DA COAGULAÇÃO Plaquetas, tempo de trombina, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina. Para prevenir acidentes hemorrágicos durante o tratamento e para despistar doenças da coagulação. Em casos especiais: Factor V de Leiden, Haplotipos da protrombina, Factor VIII, Factor IX. Avalia risco de patologia trombótica genética, uma causa frequente de abortamento.

CINÉTICA DO FERRO CTFF (capacidade total de fixação do ferro), Fe (ferro), ferritina (depósitos tecidulares de Fe), transferrina (transporte de Fe no sangue), saturação da transferrina. Avalia a presença de anemia.

BIOQUÍMICA Glicemia em jejum. Avalia a diabetes. Ácido úrico, creatinina. Avalia a função renal. Colesterol total, triglicerídeos. Avalia as dislipidemias (aterosclerose). Transaminases (TGO, TGP), bilirrubinas (direta, indireta, total), γGT, fosfatase alcalina, DHL, proteínas totais, albumina. Avalia a função hepática.

IONOGRAMA K (potássio), Na (sódio), Cl (cloro). Avalia a função cardíaca e renal. P (fósforo), Ca (cálcio), Mg (magnésio). Avalia a glândula paratiróide, a função renal e o estado ósseo.

Avalia a função renal e o epitélio urinário.

TOXOPLASMA É um protozoário fetotóxico. Se apresentar infeção (IgM positiva), terá de efetuar tratamento com antibiótico antes de iniciar a gravidez. Não existe imunidade nem vacina. Os anticorpos permitem distinguir se durante a gravidez ocorre re-infeção ou infeção de novo, efetuando-se então um tratamento com antibiótico, que é inócuo para o feto. No caso de IgM persistentemente positiva, deve efetuar teste de afinidade das Igs (negativa se alta afinidade).

MICOPLASMA, CLAMÍDIA, LISTERIA São bactérias que podem causar infertilidade (lesão do endométrio, obstrução tubar).

VDRL/TPHA (sífilis) É uma bactéria feto-tóxica. Pode ser causa de infertilidade (lesão do endométrio, obstrução tubar).

RUBÉOLA É um vírus fetotóxico. A paciente tem de estar imune (IgG positiva, IgM negativa). Se não estiver, terá de efetuar vacina e adiar por 6-12 meses o tratamento da infertilidade.

CMV (CITOMEGALOVÍRUS), EBV (VÍRUS EPSTEIN-BARR) São vírus feto-tóxicos. Se apresentar infeção (IgM positiva), terá de adiar a gravidez até à cura (IgG positiva, IgM negativa).

HSV2 (VÍRUS DO HERPES GENITAL), HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) São vírus feto-tóxicos. Se apresentar infeção (IgM positiva), terá adiar a gravidez até à cura (IgG positiva, IgM negativa). Se positivar durante a gestação, o parto terá de ser obrigatoriamente por cesariana.

HIV1/HIV2 (VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA), HVB (MARCADORES DO VÍRUS DA HEPATITE: AgHBs, AcHBs), HVC (VÍRUS DA HEPATITE C). São vírus feto-tóxicos. Na sua presença, obriga a tratamento antes de se iniciar a gravidez. No caso masculino, após o tratamento, o sémen tem de ser analisado para comprovar a ausência de DNA vírico nos espermatozoides.

Deve realizar-se ao 3º dia (fase proliferativa do endométrio. Avalia a capacidade do ovário em responder aos níveis hormonais com desenvolvimento de folículos) e ao 21º dia (fase luteínica do endométrio. Avalia a capacidade de implantação) do ciclo menstrual.

DIA 3 DO CICLO PRL (Prolactina). O seu aumento obriga à determinação da macroprolactina, pois o aumento à custa desta fração deve ser considerado normal. O aumento (sem ser por macroPRL) obriga a RX/TAC da sela turca para despiste de tumores da hipófise. Se sem alterações no RX/TAC, deve ser tratado porque causa disfunção ovulatória. FSH (Hormona folículo-estimulante). Acima de 20U (e sobretudo acima de 40U) sugere menopausa. No caso de mulheres com <35 anos, sugere insuficiência ovárica prematura e deve obrigar ao despiste do X-frágil (anomalia genética). LH (Hormona luteinisante). Avalia a função ovárica. A inversão dos valores (LH>FSH) implica disfunção ovulatória, ovário poliquístico ou início de insuficiência ovárica. E2 (Estradiol). Avalia o crescimento folicular. P (Progesterona). Avalia a capacidade do endométrio na implantação. A sua diminuição sugere défice da 21-hidroxilase, situação que pode cursar com obesidade, dislipidemia, hirsutismo, acne e amenorreia (ovário poliquístico). DHEA-sulfato (Sulfato de dihidroxi-epiandrosterona), ∆4-androstenediona, testosterona total, testosterona livre. O aumento de androgénios sugere ovário poliquístico. T3-livre (tri-iodotironina), T4-livre (tiroxina), TSH (hormona estimuladora da tiroide). Avalia a função tiroideia. As anomalias da função da glândula tiroideia causam disfunção ovulatória.

DIA 21 da MENSTRUAÇÃO FSH, E2, LH, P.

Teste cruzado de incompatibilidade entre grupos sanguíneos. Nas suspeitas de incompatibilidade ABO/Rh. Pode induzir falhas da implantação e abortamentos de repetição.

COOMBS DIRETO E INDIRETO Avalia a possibilidade de rejeição materno-fetal. A sua positividade pode induzir falhas da implantação e abortamentos de repetição.

α1 ANTI-TRIPSINA. Pode causar abortamento. É uma situação que pode ser hereditária.

IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, FATOR REUMATOIDE, WAALER-ROSE A sua positividade dificulta a implantação e favorece o abortamento. Trata-se com doses baixas de ácido acetil-salicílico ou de corticosteróides (imunosupressão ligeira).

ANA (anticorpos antinucleares), ANCA (anticorpos anti leucócitos), anticorpos anti mitocôndria, Anticorpos anti músculo liso. A sua positividade dificulta a implantação e favorece o abortamento. Trata-se com imunossupressão ligeira.

ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA (antifosfolípido) A sua positividade impede a implantação e favorece o abortamento. Trata-se com imunossupressão ligeira.

ANTICORPOS ANTITIROIDEUS Avalia a função tiroideia. A sua positividade impede a implantação e favorece o abortamento. Trata-se com imunossupressão ligeira.

Avalia os CROMOSSOMAS nos leucócitos do sangue periférico. Permite despistar anomalias estruturais ou numéricas dos cromossomas, que podem causar insuficiência prematura do ovário, anovulação, anomalias genéticas dos ovócitos, défice da fecundação, anomalias do desenvolvimento embrionário, défices da implantação e abortamentos de repetição.

Avalia a ovulação.

Estudo das células da vagina e do colo uterino (cérvix). Permite o despiste de lesões vaginais e do colo uterino (inflamações, infeções, tumores), as quais devem ser tratadas antes de iniciar a gestação.

Despista infeções por parasitas (tricomonas), fungos (candida albicans) e bactérias (clamídea, micoplasma).

Deve efetuar-se no período ovulatório, após 2-3 dias de abstinência sexual. O casal tem a sua relação sexual na noite que antecede a manhã do exame do muco cervical (ideal: 2-8h; máximo 9-24h). Na clínica, o médico de RMA colhe muco do canal cervical com seringa de tuberculina sem agulha e observa o muco cervical ao microscópio. O teste é positivo se observar pelo menos um espermatozoide móvel progressivo (ideal: cinco espermatozoides progressivos rápidos na objetiva de 40X). Se o teste é negativo, indica que o muco que reveste o colo uterino é adverso e imobiliza ou destrói os espermatozoides.

Permite avaliar o útero, o endométrio, as trompas e os ovários.

ÚTERO Malformações anatómicas. Algumas lesões têm correção cirúrgica, outras impedem definitivamente a gravidez, obrigando a empréstimo benévolo de útero. Tumores malignos. Requer histerectomia e tratamento oncológico. Quando curada, obriga a empréstimo benévolo de útero para a gestação. Tumores benignos (fibromiomas). São passíveis de correção cirúrgica conservadora. Pólipos, sinéquias (cicatrizes) e hiperplasia do endométrio. Necessitam de correção cirúrgica (curetagem: raspagem; com anestesia geral ou epidural) e análise anátomo-patológica.

TROMPAS Malformações anatómicas, adesões pélvicas (a salpingite pode colar as trompas à bexiga ou ao intestino, deformando-as), obstrução, hidrosalpinge (dilatação anormal, inflamatória e infeciosa, das trompas; se visível na ecografia, recomenda-se a sua remoção cirúrgica).

OVÁRIOS Malformações anatómicas, tumores malignos (requer cirurgia e tratamento oncológico), tumores benignos (teratoma: requer cirurgia), quistos simples ou foliculares (se de grande dimensão e estáveis ao longo de três ciclos consecutivos, requer aspiração e despiste de cancro do ovário), quistos de endometriose (requer tratamento hormonal ou cirúrgico conservador), ovário poliquístico (requer tratamento hormonal ou cirúrgico conservador).

FUNDO DO SACO DE DOUGLAS A acumulação de líquido no espaço entre a face posterior do útero e a coluna limbo-sagrada sugere hidrosalpinge.

Em posição ginecológica, introduz-se uma sonda no colo uterino e injeta-se um pequeno volume de contraste na cavidade uterina. De seguida, efetuam-se RX sequenciais. Avalia a anatomia do:
ÚTERO Malformações congénitas, tumores, pólipos, sinéquias.
TROMPAS Malformações congénitas, hidrosalpinge, obstrução, aderências.

É uma endoscopia da cavidade uterina. Efetua-se sob ligeira sedação endovenosa e tem-se alta no mesmo dia. Na cavidade uterina permite detetar e remover pequenas anomalias congénitas, adesões inflamatórias, pequenos pólipos e fibromas, bem como estudar o aspeto do endométrio. Nas trompas, permite conhecer se as trompas são permeáveis ou possuem anomalias, e por vezes tentar desobstrui-las.

É uma endoscopia da cavidade pélvica por uma incisão abdominal de 1 cm, sob ligeira sedação endovenosa, tendo-se alta no mesmo dia. Permite diagnosticar e corrigir diversas lesões:
ENDOMETRIOSE Permite o diagnóstico e a avaliação da sua extensão (útero, trompas, ovários, cavidade abdominal). No caso de se tratar de pequenas lesões, estas podem ser destruídas por laser ou coagulação.
OVÁRIO POLIQUÍSTICO Cirurgia ou coagulação múltipla cortical.
QUISTOS E TUMORES NOS OVÁRIOS Aspiração ou excisão cirúrgica.
ADERÊNCIAS Remoção de aderências inflamatórias que impeçam a ovulação (distorção entre ovário e trompas) ou o transporte tubar (distorções tubares).
DESOBSTRUÇÃO TUBAR Na obstrução inflamatória ou pós-laqueação.
BIÓPSIA DE OVÁRIO Para criopreservação de tecido ovárico (em oncologia).