O que determina as idades limite de acesso a tratamentos de fertilidade?

A Associação Portuguesa de Fertilidade colocou-me o desafio de responder a uma questão com que muitas vezes é confrontada: o que determina as idades limite de acesso a tratamentos de fertilidade? Para procurar dar resposta, irei abordar os aspetos clínicos, regulamentares e éticos desta questão, perspetivando-os à luz da realidade nacional.

É do conhecimento geral que a fertilidade vai declinando ao longo da vida da mulher, nomeadamente a partir dos 35 anos. Na génese desta realidade estão dois fatores fundamentais, um qualitativo e um quantitativo. Na vertente qualitativa, a probabilidade de um embrião apresentar erros na sua divisão celular vai aumentando à medida que aumenta a idade do ovócito que lhe deu origem. Isto significa que com o avançar da idade da mulher, a fertilidade natural vai declinando, a taxa de abortamento e o risco de alterações cromossómicas vão aumentando, e as taxas de sucesso dos tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (PMA) vão diminuindo. No que respeita à vertente quantitativa, a reserva de ovócitos vai-se gastando com o avançar da idade, esgotando-se ao chegar a menopausa. Consequentemente, esta escassez contribui, também ela, para a diminuição do sucesso da PMA com o avançar da idade da mulher. Há que sublinhar que em tratamentos com ovócitos de dadora (entre 18 e 35 anos de idade), as taxas de sucesso não diminuem da mesma forma, pois dependem fundamentalmente da idade dos ovócitos utilizados.

Outro fator a considerar é o aumento das complicações obstétricas na idade materna avançada, como diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, assim como de partos por cesariana e pré-termo, com risco acrescido de morbilidade para a criança.

Por tudo o exposto, recomendamos que as mulheres não adiem excessivamente os seus projetos reprodutivos, ponderem criopreservar ovócitos caso não pretendam ter filhos antes dos 35 anos, e procurem ajuda especializada ao fim de um ano de relações sexuais desprotegidas e regulares (ou 6 meses, se acima dos 35 anos).

Limites de acesso ao SNS

Relativamente aos limites de acesso aos tratamentos pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), a admissão para técnicas de PMA de 1ª linha (indução de ovulação e inseminação intrauterina), as mulheres não podem ultrapassar os 42 anos (41 anos e 364 dias). Nas técnicas de 2ª linha (fertilização in vitro- FIV e injeção intracitoplasmática de espermatozoide – ICSI), são admitidas mulheres até aos 40 anos (39 anos e 364 dias). Quanto ao número de ciclos realizados, estes tratamentos são financiados de forma integral e para cada caso/casal, até́ ao limite de 3 ciclos.

A análise destes critérios deve ser feita à luz dos aspetos clínicos previamente referidos, das questões éticas que passamos a apresentar e também da nossa realidade atual, nomeadamente os tempos de espera para tratamento, que chegam a três anos e meio com doação de gâmetas.

Os tratamentos de PMA devem respeitar todos os princípios éticos orientadores dos cuidados de saúde: devem ser beneficentes para os beneficiários, no sentido de lhes proporcionarem o tratamento mais adequado para a concretização do seu projeto parental; devem ser não-maleficentes, sendo que os riscos crescentes com o avanço da idade, para a gestante (mãe biológica ou não) e para a criança não devem ser negligenciados; devem respeitar a autonomia dos beneficiários, pelo que consentimento a obter deve ser devidamente informado, livre e esclarecido; e finalmente deve-se respeitar o princípio mais crítico neste contexto, o da justiça distributiva. Em Saúde os recursos não são ilimitados, pelo que se procura dar a melhor resposta ao maior número de pessoas possível. As limitações efetivas existem não só a nível de orçamentos, mas também de recursos, humanos e técnicos, o que não permite, muitas vezes, aumentar a produtividade dos centros para os níveis desejados. Ora os beneficiários que encontram resposta no SNS são aqueles que apresentam maior probabilidade de sucesso nestes tratamentos, e, portanto, mais contribuem para o aumento global da natalidade.

O ideal seria não estabelecer limites e aceitar a totalidade de beneficiárias que pretendem uma gravidez, até ao limite legal permitido em Portugal – até aos 50 anos (49 anos e 364 dias). Na prática, este alargamento não seria vantajoso, pois um afluxo acrescido sem aumento de capacidade de resposta iria aumentar ainda mais os constrangimentos existentes no respeitante a listas de espera. Isto acrescido pelo facto de a maioria das mulheres de idade mais avançada necessitar de doação de ovócitos, o que iria agravar ainda mais um dos maiores problemas da atualidade, que é a doação de gâmetas no SNS. Este alargamento não resolveria o problema em análise, mas criaria outros. Resta-nos, portanto, aguardar que o aumento da capacidade de resposta de centros públicos que alteraram o seu modelo de gestão possa vir a proporcionar um encurtamento das listas de espera e assim se possa vir a proporcionar, de forma mais equitativa, o acesso a tratamento financiado pelo estado às mulheres que dele necessitam.